Es besteht Behandlungsbedarf, aber du bekommst einfach nirgends einen zeitnahen Therapieplatz? In der Privatsprechstunde wären Termine frei, aber du bist nicht privatversichert? Dann besteht unter Umständen die Möglichkeit, dennoch diese freien Termine in Anspruch nehmen zu dürfen und die Kosten (ggf. anteilig) von der gesetzlichen Kasse erstattet zu bekommen. In diesem Artikel gehe ich näher auf das sogenannte Kostenerstattungsverfahren ein.
Inhaltsübersicht
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Jede gesetzlich versicherte Person hat generell einen Anspruch auf eine angemessene medizinische Versorgung. Dazu gehört auch die Versorgung mit dem Heilmittel Ergotherapie, sofern die Voraussetzungen dafür gegeben sind.
Durch den steigenden Fachkräftemangel sind jedoch die Therapieplätze rar, weshalb es zu monatelangen Wartezeiten kommen kann – insbesondere bei erforderlichen Nachmittagsterminen oder auch Hausbesuchsterminen.
Wenn du keinen zeitnahen Therapieplatz in deiner Umgebung finden kannst, besteht unter Umständen die Möglichkeit, Therapiezeiten einer Privatsprechstunde in Anspruch zu nehmen. Oftmals gibt es hier kürzere Wartezeiten und schnellere Termine.
Versicherte der gesetzlichen Kassen haben gemäß § 13 Absatz 3a SGB V (Sozialgesetzbuch) unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, die dadurch entstandenen Kosten (teil-)erstattet zu bekommen, wenn keine zeitnahe Behandlung in einer Kassenpraxis im Umfeld möglich ist – sie aber zeitnah eine Therapie in Anspruch nehmen müssen.
Wie funktioniert ein Kostenerstattungsverfahren in der Ergotherapie?
Das Kostenerstattungsverfahren ist eine Möglichkeit, als gesetzlich versicherte Person auch Privatsprechstunden in Anspruch zu nehmen, ohne die kompletten Kosten selbst tragen zu müssen.
Im Folgenden beschreibe ich, welche Infos ich dazu seitens des Bundesministeriums für Gesundheit, einigen Krankenkassen sowie dem VdK erhalten habe und welche Erfahrungen ich durch Patienten sammeln konnte, die bei mir im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens in Behandlung sind.
In 10 Schritten zum Kostenerstattungsverfahren in der Ergotherapie
- Nimm Kontakt mit deiner Krankenkasse auf und beschreibe deine Situation. Überwiegend ist es aufgrund von Fachkräftemangel folgende: Es besteht eine Diagnose, eine medizinische Indikation für eine Therapie und ein Rezept liegt vor, aber in deinem Umfeld gibt es keine verfügbaren Therapieplätze für gesetzlich Versicherte. Du brauchst also jetzt Hilfe bei der Vermittlung eines zeitnahen Therapieplatzes, denn mehrmonatige Wartezeiten würde zu einer Verschlimmerung der Problematik oder Sekundärkomplikationen führen.
Bitte die Krankenkasse, dir zeitnah einen Therapietermin zu organisieren, wenn du selbst vor Ort nicht weiterkommst.
Informiere die Krankenkasse ebenfalls, falls dir schon bekannt ist, dass es freie Kapazitäten in einer Privatsprechstunde gäbe. So kann abgewogen werden, ob ein “Anbehandeln” in einer Privatsprechstunde eine Option wäre, bis ein regulärer Platz frei wird.
Kann deine Krankenkasse dir keinen Therapieplatz in einer Kassenpraxis vermitteln, kannst du sie um die Vereinbarung eines Kostenerstattungsverfahrens bitten, um keine Zeit zu verlieren und möglichst schnell mit der Behandlung zu beginnen. Denn selbst 1-5 Termine helfen oft schon mal weiter und mit den Informationen aus einer zeitnahen Kurzzeittherapie lassen sich Wartezeiten auf einen Platz in der gesetzlichen Sprechstunde schneller überbrücken. Gerade auch bei Kindern ist wichtig, möglichst zeitnah Ergebnisse von Entwicklungstests zu erhalten.
Wenn die Bedingungen im Einzelfall schriftlich geklärt sind, vereinbarst du Therapietermine innerhalb der Zeitfenster einer Privatsprechstunde. Du trittst dann rechtlich als Selbstzahler:in auf. Beachte, dass du auf jeden Fall eine ärztliche Verordnung/ ein Rezept benötigst.
Du bekommst in der Regel von der Therapiepraxis eine Honorarvereinbarung, so dass du über die genauen Kosten der Behandlung im Vorfeld informiert bist.
Die Rechnung der Therapiepraxis geht in der Regel nicht an deine Krankenkasse, sondern an dich. Du trittst also rein rechtlich als Vertragspartner:in auf.
Bezahle die Rechnung der Therapiepraxis fristgemäß. Du bist also zunächst Selbstzahler:in.
Reiche deiner Krankenkasse einen Antrag auf Erstattung der therapiebedingten Rechnungsbeträge ein. Füge eine Kopie der Originalrechnung bei und belege dadurch die Höhe der dir entstandenen Aufwendungen. Lege ebenfalls eine Kopie der ärztlichen Verordnung (Rezept) bei, um die medizinische Notwendigkeit zu belegen.
- Halte dein Konto im Blick und überprüfe, ob der Betrag auch in der vereinbarten Höhe auf dein Konto erstattet wurde.
An wen muss ich mich bei meiner Krankenkasse wenden?
Schau einmal auf die Rückseite deiner Versichertenkarte. In der Regel solltest du dort eine Nummer der zentralen Hotline deiner Krankenkasse finden. Du findest diese in der Regel auch auf der Homepage der Krankenversicherung oder auch hier.
Eine weitere Möglichkeit ist die schriftliche Kontaktaufnahme per Brief, Email oder über das Kontaktformular auf der Homepage deiner Krankenkasse.
Ich möchte dir in jedem Fall raten, alle Schritte gut zu dokumentieren und dich vor allem möglichst zeitnah über das Procedere zu informieren, damit keine wertvolle Zeit vergeht.
Formulare
Der bundesweite Verband der Krankenkassen hat hier versucht, die wichtigsten Infos zum Kostenerstattungsverfahren auf die jeweiligen Krankenkassen bezogen zu hinterlegen. Die Informationen können eine erste Orientierung bieten. Klick auf den nachfolgenden Link, der auf die Homepage des GKV-SV führt:
Zum Antrag auf Kostenerstattung über den Kassennavigator des GKV-Spitzenverbandes
Wie kann ich nachweisen, dass es im Umfeld keinen Platz in einer Kassenpraxis gibt?
Erstelle dir eine Liste mit den Therapiepraxen, die es in deiner Umgebung gibt. Stelle an jede Praxis eine Therapieplatzanfrage.
Dokumentiere die Antworten, die du bekommst. Idealerweise lässt du dir schriftlich bestätigen, wenn die Praxis keine freien Termine innerhalb der nächsten Zeit anbieten kann und wie lange in etwa mit Wartezeiten zu rechnen ist.
Solltest du bei mir auf der Warteliste stehen und ein Kostenerstattungsverfahren anstreben, dann gib mir bitte Bescheid. Ich stelle gerne kostenfrei eine entsprechende Bescheinigung aus.
Die Chancen auf ein Kostenerstattungsverfahren steigen,
- je dringlicher die medizinische Notwenigkeit ist (lasse dir dies ggf. ärztlicherseits bescheinigen)
- je mehr Praxen du nachweislich, aber erfolglos kontaktiert hast
- je länger du bereits auf einen Therapieplatz wartest
Wird der komplette Betrag im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens übernommen?
Die Verbraucherzentrale schreibt dazu:
- Für gesetzlich Krankenversicherte gilt erst einmal das so genannte Sachleistungsprinzip: Bei ärztlichen Leistungen oder Leistungen anderer Gesundheitsberufe übernimmt die Krankenkasse direkt die Kosten für ihre Versicherten.
- Sie können bei Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung aber stattdessen auch eine Kostenerstattung wählen: Dann erhalten sie vom Arzt oder Krankenhaus eine Rechnung, die Sie zunächst bezahlen und dann zur Erstattung bei ihrer Krankenversicherung einreichen.
- Dabei gilt Vorsicht: Die gesetzliche Krankenversicherung erstattet nicht alle Kosten, sondern übernimmt in der Regel nur die Kosten, die auch nach dem Sachleistungsprinzip entstehen würden. Darüber hinausgehende Rechnungsbeträge werden nicht erstattet.
- Es besteht für den Versicherten dann das Risiko, dass er unter Umständen einen höheren Restbetrag nicht erstattet bekommt.
Informationen zum Kostenerstattungsverfahren auf der Internetseite des Bundesministeriums für Gesundheit findest du hier: Infos des BMG zum Kostenetstattungsverfahren
Besonderheit im Versorgungsnotstand: 100% Erstattung möglich!
Denn von dem von der Verbraucherzentrale beschriebene Punkt, dass die gesetzliche Krankenversicherung nur einen Anteil zahlen würde, kann die Kasse im Versorgungsnotstand abweichen.
Für dich bedeutet das :
Liegt ein dringender Behandlungsbedarf vor (ärztliches Rezept) und hast du in deiner Region überhaupt keine Chance, das Sachleistungsprinzip in Anspruch zu nehmen (weil es schlicht keine freien Therapieplätze gibt), dann kannst du auch 100% Kostenerstattung beantragen! Ob dieses bewilligt wird ist nach meiner Erfahrung eine Einzelfallentscheidung deiner Kasse. In jedem Fall gilt: Erkundige dich immer im Vorfeld der Behandlung nach den genauen Bedingungen!
Was, wenn die Krankenkasse kein Kostenerstattungsverfahren genehmigt?
Wenn die Krankenkasse dir keine Genehmigung erteilt, die Therapie innerhalb von Privatsprechstunden wahrzunehmen, obwohl nachweislich ein Therapiebedarf besteht und bei erhöhter Wartezeit mit Folgeschäden zu rechnen ist würde ich dir empfehlen, einen Einspruch einzulegen. Das ist als Einzelperson möglich, du kannst dich aber auch von den Stellen, die ich im nächsten Absatz erwähne, unterstützen lassen.
Wenn der Widerspruch keinen Erfolg bringt, bleibt dir noch der rechtlichen Schritt.
Es ist möglich, das Kostenerstattungsverfahren einzuklagen, wenn die Krankenkasse den Antrag auf Erstattung von Behandlungskosten ablehnt. Der Weg hierfür führt über das Sozialgericht, bei dem du einen Antrag auf Überprüfung des ablehnenden Bescheids der Krankenkasse stellen muss. In diesem Fall ist es empfehlenswert, sich von einem Anwalt für Sozialrecht oder einem Patientenberater unterstützen zu lassen.
Wer kann mich bei dem Prozedere unterstützen?
Es gibt bestimmte Stellen, an die du dich wenden kannst:
Ich möchte dir raten, möglichst frühzeitig Unterstützung zu suchen und nicht zu lange zu warten, bevor du den Antrag auf Kostenerstattungsverfahren stellt oder ggf. vor Gericht gehst. Denke daran: Es geht um deine Gesundheit (oder die deines Kindes).
Ich habe die Inhalte nach bestem Wissen erstellt und übernehme aber keine Garantie für die Richtigkeit. Du solltest dich auf jeden Fall immer im Vorfeld einer kostenpflichtigen Behandlung über die genauen Bedingungen erkundigen.
